СУМІСНІСТЬ ЛІКІВ З ГРУДНИМ ВИГОДОВУВАННЯМ
Питання сумісності ліків з грудним вигодовуванням (ГВ) завжди було дуже актуальним та цікавило як мам, так і лікарів. Адже мами, що годують, нічим не відрізняються від звичайних людей та, буває, хворіють та потребують лікування. Якщо ви захворіли, обов’язково зверніться до лікаря! При потребі в використанні ліків повідомте лікаря, що ви годуєте та плануєте годування й далі. І вже разом можна з’ясувати, які ж ліки можна використовувати в період годування грудьми безпечно для здоров’я дитини та лактації, та прийняти інформоване рішення з урахуванням всієї доступної інформації.
В минулі часи питання вирішувалось просто – або годування переривали на час лікування та й навіть припиняли взагалі, або, якщо мама не погоджувалась припиняти, то чекала, поки дитина підросте, щоб лікуватися після відлучення. У будь-якому разі, така практика значно ускладнювала життя мам та немовлят, шкодила подальшому годуванню, а іноді навіть здоров’ю мам та дітей.
На жаль, іноді таке трапляється навіть зараз, коли в світі накопичилось достатньо сучасної, достовірної інформації з сумісності ліків, адже зараз є достатньо даних про значення грудного годування для здоров’я матері та немовляти та розуміння його цінності для суспільства.
Чому ж в інструкціях до ліків найчастіше можна зустріти фрази «Протипоказання – період вагітності та годування груддю», «Перервати грудне вигодовування на період лікування», «При необхідності призначення препарату годування груддю слід припинити», в кращому випадку – «Застосування у період вагітності і годування груддю можливе лише у випадку, якщо очікувана користь від застосування для матері перевищує потенціальний ризик для плода або дитини»?
Це пов’язано з тим простим фактом, що для того, щоб мати право в інструкції написати «Можна», треба надати результати клінічних досліджень, які доводять безпеку та ефективність використання. Ці дослідження коштують дуже дорого, крім того, у дослідженнях на вагітних та годуючих є етичний момент. Тому набагато дешевше написати протипоказання, тим самим уникнути можливих судових позовів. Так виробники значно скорочують свої витрати. Крім того, в нашій країні надання таких результатів клінічних випробувань ліків не є обов’язковим для реєстрації та продажу медикаментів.
Як же нам дізнатися, чи справді виправдані такі заборони?
На щастя, в інших країнах світу швидко розвивається медицина грудного вигодовування, та, як її частина, фармакологія грудного вигодовування. Ця галузь вивчає шляхи, якими ліки можуть потрапляти (або не потрапляти) в грудне молоко та вплив на здоров’я дитини в разі споживання через грудне молоко чи можливий вплив на лактацію. До того, Міністерство охорони здоров’я нарешті долучилося до міжнародних стандартів медичної допомоги та дозволило використовувати міжнародні клінічні протоколи інших країн. Тому зараз наші лікарі мають змогу користуватися міжнародними довідниками, щоб перевірити сумісність лікарського препарату з грудним вигодовуванням.
Найпопулярнішим з них є довідник іспанського госпіталя Marina Alta – сайт e-lactancia.org. Всі рекомендації з цього ресурсу базуються на даних багатьох наукових джерел, досліджень, референтний список яких додано на сторінку з кожною речовиною.
Знайти інформацію на сайті легко, навіть якщо у користувача немає медичної чи фармакологічної освіти.
Наприклад, лікар хоче призначити годуючій мамі антигістамінний препарат Зіртек, до якого в офіційній інструкції стоїть протипоказання застосування при ГВ:
- Шукаємо діючу речовину препарату, в інструкції до препарату вказано, що це cetirizine:
- Відкриваємо сайт e-lactancia.org. Він двомовний, відкривається іспанською, для нас більше зрозуміла англійська, тому змінюємо мову інтерфейсу:
- Тепер головна сторінка сайту виглядає так. Вводимо назву діючої речовини препарату в поле, вказане стрілкою:
- Коли починаємо вводити назву діючої речовини, спливає вікно з підказками, серед яких теж можемо обрати потрібну. В нашому випадку обираємо Cetirizine Hydrochloride:
- У відкритій сторінці Цетиризину бачимо, що це препарат з дуже низьким ризиком застосування при грудному вигодовуванні, відсутній ризик для лактації та дитини. Зеленим колом позначений коментар, з якого розуміємо, що цетиризин нетоксичний навіть у високих дозуваннях, що не помічено жодних негативних впливів на дитину, та проникнення в грудне молоко малоймовірне через високий ступінь зв’язування з білками крові. Також Британське товариство алергії та клінічної імунології та інші експерти вважають його безпечним під час годування грудьми. В якості альтернативи пропонують Лоратадин (теж дуже низький ризик використання):
- Нижче на сторінці наведена додаткова інформація про препарат:
- ̶ міжнародні назви діючої речовини різними мовами
- ̶ до якої групи препаратів належить
- ̶ список торгових назв, в яких використовується ця діюча речовина
- Ще нижче на сторінці наведені дані про фармакокінетику препарата. Для нас особливо важлива інформація про молекулярну вагу (молекули розміром до 200 Дальтон дуже легко потрапляють в грудне молоко, від 200 до 500 ̶ важче, а більші за 500 Дальтон ̶ дуже мало), про зв’язок з білками крові ̶ чим більший ступінь зв’язку, тим менше речовини потрапляє в грудне молоко, та про період напіввиведення речовини з крові (а значить, і з молока) ̶ вважається, что після 5 періодів напіввиведення речовина в крові відсутня.
До кожного препарату наведений список літератури та джерел, на яких ґрунтується рекомендація про ступінь сумісності з грудним вигодовуванням:
- Для порівняння уявімо, що мамі лікар порадив препарат Задітен (кетотифену фумарат). В офіційній інструкції МОЗУ написане: «У дослідженнях на щурах було показано, що кетотифен виділяється з грудним молоком. Вважається, що кетотифен виділяється також і з молоком у жінок в період лактації, тому матері, які приймають Задітен, не повинні годувати груддю.» Тобто, досліджень на людях виробник не проводив. Знаходимо на http://e-lactancia.org діючу речовину препарату Задітен – це кетотифену фумарат. Бачимо, що в нього низький ступінь ризику використання в разі ГВ, у коментарі вказано, що даних про виділення в грудне молоко не знайдено, але за даними фармакокінетики (досить висока молекулярна вага та високе зв’язування з білками крові) малоймовірно, що потрапляє в молоко. Але, з огляду на довгий період напіввиведення (від 7 до 27 годин), встановлений низький ризик та запропоновані більш безпечні та вивчені на даний час альтернативи. Місцеве лікування кетотифеном безпечне при ГВ.
- А що ж щодо препарату, який так легко призначають, в тому числі вагітним та годуючим, на теренах нашої та сусідніх країн, Супрастину? Шукаємо діючу речовину – це хлорпірамін гідрохлорид. Бачимо, що він має високий ризик вживання під час ГВ, що пояснюється вираженими седативним, антимускариновим та антихолінергічним ефектами, а невелика молекулярна вага може свідчити про досить легке проникнення в грудне молоко. Тому радять використовувати більш безпечні сучасні альтернативи.
- Тепер подивимось, як виглядає справді несумісний з грудним годуванням препарат. Наприклад, антидепресант Синекван. Його діюча речовина доксепін має дуже високий ризик під час ГВ через виражений седативний ефект та пригнічення дихання. Навіть враховуючи дуже низьке проникнення в грудне молоко, побічні ефекти надто серйозні. Тому пропонують альтернативні варіанти ліків із схожим механізмом дії, але без шкідливого впливу.
- Для швидкості можна користуватися “кольоровим” визначенням сумісності препарату:
- Зелений – дуже низький ризик – речовина повністю сумісна з годуванням, відсутній ризик для здоров’я дитини та вплив на лактацію.
- Жовтий – низький ризик – речовина сумісна з грудним годуванням, ліки помірно безпечні для дитини чи незначно впливають на лактацію, можуть призначатися для годуючої матері, при певних умовах чи на короткий час.
- Помаранчевий – високий ризик – речовина може мати високий ризик сумісності з годуванням, або серйозний негативний вплив на здоров’я дитини чи лактацію. Препарат можливо призначати тільки одноразово за суворими показаннями, зважуючи ризик та користь.
- Червоний – дуже високий ризик – препарат протипоказаний під час грудного годування через високий ризик для здоров’я дитини, токсичність чи пригнічення лактації. Годування необхідно тимчасово припинити, молоко зціджувати та виливати.
- Можна вводити назву діючої речовини не з головної сторінки сайту, а прямо із сторінки з іншою речовиною, у полі пошуку зверху:
- На цьому ресурсі можна знайти дані не тільки з сумісності ліків, але й діагностичних процедур, таких, як рентген, магнітно-резонансне сканування та інші. Як ми бачимо, всі ці процедури сумісні з годуванням, але, натиснувши на назву конкретної процедури, ми можемо прочитати детально про неї.
- Також ресурс містить дані щодо сумісності хвороб, захворювань, проблем, активностей та інших станів матері. Як ми бачимо, дуже мало станів та захворювань, які мають великий ризик під час ГВ:
- В останній час додана також інформація про сумісність з годуванням захворювань та станів дитини:
Існують й інші джерела інформації про сумісність. Наприклад, ми також можемо користуватися даними з сайту Американської національної бібліотеки медицини LactMed. База даних LactMed® містить інформацію про ліки та інші хімічні речовини, які можуть призначатися матерям, що годують груддю. Вона включає інформацію про рівні таких речовин у грудному молоці та крові дитини, а також про можливі несприятливі наслідки у грудної дитини та впливи на лактацію. За необхідності надаються запропоновані терапевтичні альтернативи цим препаратам. Всі дані виводяться з наукової літератури і надається повний список літератури. Група експертної оцінки розглядає дані, щоб забезпечити наукову доказовість. Дані LactMed оновлюються щомісяця. На фото стрілкою вказане поле, куди треба вводити точну назву діючої речовини:
Також ми можемо користуватися інформацією з списку ВООЗ з сумісності лікування матері під час грудного годування . Наприклад, зеленим колом обведені дані про сумісність загального та місцевого знеболення (Все сумісне – Compatible with breastfeeding):
Додамо ще одне джерело пошуку інформації про сумісність ліків з годуванням. Це база даних Американської академії педіатрії. Наприклад, ось дані про сумісність дуже популярного призначення – антибіотику цефтріаксону. Бачимо, що ВООЗ вважає його повністю сумісним з ГВ – Reported Sign or Symptom in Infant or Effect on Lactation – None – Reference No.186 (підкреслено зеленою лінією):
Сподіваємось, наведена інформація допоможе вам та вашому лікарю прийняти інформоване рішення!
Щиро бажаємо здоров’я мамам та малюкам!
Автор – Оксана Лесько (Бабіля), консультантка з грудного годування.